Ya se convirtió en Ley una medida legislativa que obliga a las aseguradoras y a los proveedores de servicios médicos a coordinar los beneficios entre planes médicos cuando un paciente cuenta con más de una cubierta de salud.
Esta se convirtió en la Ley 161-2026, y enmienda el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente para agilizar y fortalecer dicho proceso.
La nueva legislación establece que la responsabilidad de coordinar esos beneficios será compartida entre las aseguradoras, sus intermediarios y los proveedores participantes, evitando que el paciente tenga que adelantar dinero o gestionar por su cuenta reembolsos que corresponden a las compañías aseguradoras.
Fija además un término máximo de treinta días para completar el proceso de coordinación de beneficios, crea nuevos mecanismos para que los pacientes presenten querellas cuando se incumpla con este deber, ordena la adopción de un reglamento por parte de la Oficina del Comisionado de Seguros y dispone campañas educativas para orientar tanto a pacientes como a proveedores sobre este procedimiento.
La medida establece en su Exposición de Motivos que “la coordinación de beneficios es de suma importancia para el paciente que cuenta con dos o más seguros de salud o planes de salud en cuanto a servicios de salud se refiere. La coordinación de beneficios permite que el plan primario pague la reclamación de servicios médicos y si la persona tiene un plan secundario, este paga los copagos, deducibles y coaseguros que el plan primario no cubre y son responsabilidad del asegurado o suscriptor del plan primario”.
Agrega que “la coordinación de beneficios permite que el asegurado que cuenta con más de un plan médico, en la mayoría de los casos, no tiene que hacer desembolsos para pagar deducibles, copagos y coaseguros, lo cual le representa un ahorro al paciente”.
“Es por ello, que con esta Ley se promueve que el asegurado, beneficiario o suscriptor tenga la obligación de dar al proveedor participante la información sobre todos los seguros de salud que posea y se establece la obligación de que una vez el proveedor participante comience con el proceso de coordinación de los beneficios entre los distintos planes o seguros de salud que cubren al asegurado, se agilicen los procesos de coordinación de beneficios ante la responsabilidad mancomunadamente compartida que se establece al amparo de esta Ley…”
En sus disposiciones la nueva Ley establece que “Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores incluirán en sus contratos con los proveedores participantes los parámetros para tramitar la coordinación de beneficios de servicios de salud de los pacientes, los cuales se regirán por la reglamentación que a estos efectos establezca el Comisionado tomando como base la Ley Modelo vigente de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) y las leyes federales sobre coordinación de beneficios”.
“Se establece que en aquellos casos en que la persona cubierta o asegurado esté cubierto bajo dos (2) o más planes médicos, la responsabilidad de la coordinación de beneficios es una mancomunadamente compartida de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, de sus intermediarios y de los proveedores participantes. Disponiéndose que contarán con un término máximo de treinta (30) días para completar los procesos de coordinación de beneficios, a partir del momento que recibieron la totalidad de información y documentación necesaria”.
Incluye además un proceso de querellas cuando “un paciente, tutor, asegurado, usuario o consumidor de servicios y facilidades de salud considere que se le han violado sus derechos o los de su tutelado, bajo la presente Ley”
Ordena a la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico a redactar un Reglamento de acuerdo con lo requerido en esta Ley. Ello incluye utilizar como guía, en lo pertinente, la Ley Modelo vigente de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, en inglés) relacionada con la coordinación de beneficios; y prohibir a los proveedores participantes negarse a hacer coordinación de beneficios o proveer el servicio condicionado a que el paciente gestione el reembolso con el asegurador u organización de servicios de salud o exigir al paciente que gestione el reembolso de su dinero”.
